마포구 건강가정·다문화가족지원센터 공동육아나눔터 가입신청서

★ 신청인

(부모)

★ 성명

★ 생년월일 및 성별

★뒷자리 작성 금지★

★ 주소

★ 핸드폰

★이메일

★국적

함께

참여하는 가족 (자녀)

★ 성명

★ 관계

★ 생년월일

★ 성별

소속 어린이집/학교명

1

2

3

4

✔안내사항

1. 신청자 (인) 부분에는 모두 ‘자필 서명’하셔야 합니다.

자필 서명 불가능할 경우 공동육아나눔터 방문 시, 자필서명 부탁드립니다.

(전자서명 or 한글 그리기 기능사용 or 자필서명 스캔 후 첨부 가능)

2. 상시프로그램 및 공동육아나눔터 행사 관련하여 안내 문자를 발송드립니다.

확인하시고 참여 희망하는 프로그램에 늦지 않게 신청해주세요!

3. 공동육아나눔터 상시프로그램 참여 시, ‘개인정보 제공 수집 및 이용 동의’를

본 가입신청서로 대체하여 사용합니다.

[ 사진 촬영 및 활용 동의 ]

안전 관리를 위한 CCTV 영상 녹화 및 센터 프로그램은 진행 시 사진을 촬영할 수 있습니다. 또한, 촬영된 사진 자료는 더 나은 프로그램 개발을 위한 홈페이지 갤러리, 사업 결과보고 자료로만 사용됩니다. 이를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 건강가정□다문화가족지원센터 가입 및 서비스 이용이 거부될 수 있습니다.

* 프로그램 진행 중 사진 촬영 및 활용에 동의하십니까? [ 예 / 아니오 ]

이름 :                  (서명)

마포구건강가정□다문화가족지원센터의 마케팅/홍보를 위하여 귀하의 개인정보를 이용하는데 동의하십니까? 동의 거부시 센터 내 프로그램 안내 서비스가 제한됩니다.

동의함	sms(문자)	전화	이메일	동의하지 않음	ㅁ
	ㅁ	ㅁ	ㅁ

★ 신청일자 :

★ 신 청 자 :           (인)

건강가정□다문화가족지원센터 개인정보 수집･ 이용 동의서 서비스신청용

[ 개인정보 수집·이용 동의서 ]

1) 수집･이용 목적

(1) 가족에 대한 서비스 정보 제공

(2) 건강가정□다문화가족지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공

(3) 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

2) 수집 항목

신청자정보	성명, 생년월일, 성별, 주소, 핸드폰, 이메일, 국적
가족정보	성명, 가족관계, 생년월일, 성별, 소속어린이집/학교명
제출 서류	해당없음
★필수정보	성명, 생년월일, 성별, 주소, 핸드폰, 국적, 관계
선택정보	소속 어린이집/학교명

3) 보유･이용 기간 :

(1) 문서 관리 : 해당서비스 지원기간동안 보관하고, 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

(2) 통합정보시스템 관리 : 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)

4) 동의거부 권리

위 개인정보 수집･이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 건강가정□다문화가족지원센터 가입 및 서비스 이용이 거부될 수 있습니다.

5) 법정대리인 동의

만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정 대리인의 동의가 필요합니다.

본인은 미성년자의 법정대리인으로 마포구 건강가정□다문화가족지원센터 서비스 이용신청에 동의합니다.

★법정대리인 성명	(부모) (인/서명)
★법정대리인 연락처
★법정대리인 관계

* 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? [ 예 / 아니오 ]

★이름	★서명

★ 20  년     월      일

(본인 포함, 신청서에 작성된 가족이름 모두 기재)

[ 목적 외 이용·제3자 제공 ]

6) 개인정보의 제3자 제공

⁃ 센터는 정보주체의 개인정보를 제1조에서 명시한 범위 내에서만 처      리하며, 정보주체의 동의에 해당하는 경우에만 제 3자에게 제공

(1) 제공받는 자 : 지자체(마포구), 정부(여성가족부), 중앙관리기관(한국건강가정진흥원), 건강가정□다문화가족지원센터

(2) 개인정보 이용목적 : 개인식별 및 서비스 이력관리, 서비스 이용에 따른 전화만족도 조사, 건강가정□다문화가족지원센터 관리(실적관리 및 홍보)

(3) 제공하는 개인정보 항목 : 위의 작성 내용

(4) 제공받는 자의 보유․ 이용기간 : 문서관리는 해당서비스 지원기관동안 보관하고, 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기, 통합정보시스템 관리는 준영구(사회복지사업법 제6조의 2 등에 의거

7) 동의거부 권리

위 개인정보 수집･이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 건강가정□다문화가족지원센터 가입 및 서비스 이용이 거부될 수 있습니다.

* 목적 외 이용·제3자 제공에 동의하십니까? [ 예 / 아니오 ]

★이름	★서명

★ 20   년     월      일

(본인 포함, 신청서에 작성된 가족이름 모두 기재)

[ 고유식별정보 제공 동의 ]

8) 고유식별정보 제공 동의

주민등록번호(앞 7자리) 제공에 동의합니다.

9) 동의거부 권리

위 개인정보 수집･이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 건강가정□다문화가족지원센터 가입 및 서비스 이용이 거부될 수 있습니다.

* 고유식별정보에 동의하십니까? [ 예 / 아니오 ]

★이름	★서명

★ 20  년    월     일

(본인 포함, 신청서에 작성된 가족이름 모두 기재)

* 공동육아나눔터 상시프로그램 참여 시, 개인정보 제공 수집 및 이용 동의를 본 가입신청서로 대체하여 사용할 것을 동의합니다.

* 본인은 ｢건강가정□다문화가족지원센터 개인정보 수집･이용 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며, 건강가정□다문화가족지원서비스 제공을 위해 위의 개인정보를 수집･이용 하는 것에 동의합니다.

★ 20   년     월    일         ★ 신청자 :                (인)

마포구 건강가정□다문화가족지원센터   TEL : 담당자연락처 070 7467 0730  FAX : 070-7469-5477