센터명	울산북구가족센터	등록 No.

아 이 돌 봄 신 청 서

이 름			주민등록번호	-
연 락 처	(휴대폰) (비상연락처)
거 주 지 주 소	(현재 거주지) (등본상 거주지) 현재 거주지와 동일할 경우 생략				양육경험 (자녀양육포함)	□ 있음( 년) □ 없음
취업 취약 유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 국가유공자(자녀) ③저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥고령자(만 55세 이상) ⑦장애인(등급 : ) ⑧북한이탈주민 ⑨결혼이주자 ⑩해당사항없음
자격증 소지(해당자만)	보육교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 장애아관련 자격증 ( ) 초등학교 정교사 ( ) 기타 ( )
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간	활 동 사 항					기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) ① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동가능지역	□ 북구 전체 □ 강동 □ 명촌동 □효문동 □ 염포동 □ 양정동 □ 연암동 □화봉동 □ 송정동 □ 호계동 □신천동 □ 매곡동 □달천동 □천곡동 □ 중산동 (*중복체크 가능)
개인 특이사항 (건강 등)	예) 애완동물 알러지 등
최종학력	□ 중학교 졸업 이하 □ 고등학교 졸업 □ 전문대 졸업 □ 대학교 졸업 이상 ( 대학교)
활동참여경로	□ 관련 신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 홍보물 □ 기타 ( )
응시자 유의사항
아이돌보미 모집과 관련하여 제출서류가 미비한 경우 접수하지 않으며, 인·적성검사 미동의 및 신청서류 허위 등 추후 부정 사실이 발견될 때에는 합격을 취소합니다. 지원서의 기재 착오 또는 누락, 서류 미제출 사항 발생 시 별도의 통지 및 수정되지 않으며, 이로 인해 발생되는 불이익은 응시자의 책임임을 알립니다.
서류 : 자기소개서 1부/ 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부/ 활동가능 시간대 1부/ 취업 취약계층 증빙서류(해당자)/ 자격증사본 1부(해당자)/ 경력증명서 1부(해당자) *최종 합격 시 제출 서류 : 주민등록등본(상세)1부, 가족관계증명서(상세) 1부, 채용신체검사서 1부, 반명함판사진 2장, 급여통장사본 1부
위와 같이 아이돌봄 활동 연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다. 신청일 2025 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

센터명	울산북구가족센터	등록 No.

자 기 소 개 서

※ 아래의 항목을 빠짐없이 작성하여주시기 바랍니다.

성 명			생년월일
아이돌보미 지원동기	□ 여가시간을 활용하기 위해서 ※ 중복선택 가능 □ 가정경제에 도움이 되고자 □ 아이를 좋아해서 □ 보람되는 일을 하고 싶어서 □ 기타 (이유 :
아이를 돌보는 나만의 강점/ 노하우
현재 참여하고 있는 봉사활동 및 사회활동
아이돌보미 활동계획 및 포부
컴퓨터, 스마트폰 활용 능력 (해당 체크)	구분	자유자재로 사용 가능		검색 및 회원가입 등	인터넷 검색 가능		인터넷 검색 등 불가능
	컴퓨터 활용
	스마트폰 활용

39기 아이돌보미 활동정보 조사표

겸업유무 (다른 직업이 있거나 가질 계획이 있나요?)			□유(해당)				□무(비해당)
2. 우울증약물복용 경험			□유(해당)				□무(비해당)
3. 허리, 무릎, 손목 등 질환 여부			□유(해당)				□무(비해당)
4. 원거리의 단시간(2시간)활동 가능 여부			□유(해당)				□무(비해당)
5. 자차 운전 가능 여부			□유(해당)				□무(비해당)
6. 4대보험 희망 유무			□유(해당)		□무(비해당)				□무관
7. 영아 돌봄 가능 여부 (*중복체크가능)			□ 만 12개월 이하 (영아) □ 만 12개월 이상~36개월 이하(영아) □ 36개월 이상 유아
8. 활동 불가능한 요일 및 시간 (※ 활동할 수 없는 요일 및 시간 체크)
구분	월	화	수	목		금		토		일
06시~07시
07시~08시
08시~09시
09시~10시
10시~11시
11시~12시
12시~13시
13시~14시
14시~15시
15시~16시
16시~17시
17시~18시
18시~19시
19시~20시
20시~21시
21시~22시
22시~23시
23시~24시
24시~06시

성명 :                             생년월일 :

개인정보 수집 및 이용 동의서

1. 울산북구가족센터(이하 ‘센터’)의 개인정보 수집 및 이용 동의

[수집하는 개인정보의 항목]

센터는 아이돌보미 채용(인·적성검사 및 면접심사 등)과 함께 인사노무관리를 원활하게 하기 위하여 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

: 성명(한글, 한자), 자택주소(현거주지), 연락처(휴대폰, 자택전화, 직장전화, 메일주소, 팩스번호), 직장명,   직장주소, 부서명, 직위, 직급, 자격증 보유현황, 학력현황, 전문분야, 세부전공분야, 경력현황, 가족정보,   계좌번호 등

[개인정보 수집･이용 목적]

센터는 다음과 사항에 대한 업무 처리를 위하여 개인정보를 수집합니다.

1. 채용결격사유의 확인

2. 인사노무관리의 원활한 처리(임금대장의 작성, 사회보험 신고, 소득신고 등)

3. 기타 센터의 사정상 필요한 경우

[개인정보 보유 및 이용기간]

센터는 아이돌보미와의 근로관계가 종료된 날로부터 3년이 지나는 날에 보유 개인정보를 즉시 파기합니다. 다만, 아이돌보미 경력증명서 등의 발급을 위하여 필요한 정보는 아이돌보미의 퇴직시 요청이 있는 경우 보유기간을 3년 연장할 수 있습니다.

[개인정보 수집 동의 거부의 권리]

근로계약을 체결하고자 하는 아이돌보미는 개인정보 활용 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부할 경우 근로계약 체결이 거부될 수 있습니다.

□개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? (해당란에 ✓표시)

□ 동의함 □ 동의하지 않음

2. 센터의 고유식별번호(주민등록번호) 수집 및 이용 동의

근로계약이 체결되어 근로를 제공하게 되는 경우 임금 지급 및 인사노무 관리를 수행하기 위하여 고유식별정보(주민등록번호)를 수집하고 있습니다.

- 고유식별정보의 수집･이용 목적 : 채용결격사유의 확인, 임금지급 등 인사노무관리업무

- 수집하려는 고유식별정보의 항목 : 주민등록번호

- 고유식별정보의 보유 및 이용 기간 : 근로관계 종료일로부터 3년이 지나는 날까지 보유하며, 근로자가 별도로 요구하지 아니하는 경우에는 즉시 파기합니다.

- 고유식별정보 수집에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 근로계약 체결이 거부 될 수 있습니다.

□개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? (해당란에 ✓표시)

□ 동의함 □ 동의하지 않음

3. 센터의 개인정보 제3자 제공 동의

아이돌보미로 채용하기 위해선 아이돌봄지원법 제6조에 따라 채용결격사유를 확인하여야 하며, 인사노무관리 등을 위해 제3자(관할 구청장, 관할 경찰서장 등)에게 개인정보를 제공할 수 있습니다.

- 개인정보를 제공받는 자 : 관할 구청장, 관할 경찰서장, 세무법인, 단체보험 보험사

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 채용결격사유, 단체보험 가입, 인사노무 관리

- 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소지

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 근로계약이 종료되는 날까지

- 개인정보의 제3자 제공에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 근로계약 체결이 거부될 수 있습니다.

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□ 동의함 □ 동의하지 않음

2025년     월     일        성명 :               (서명)