서식 1		검사 대상자용 검사설문지 [자기기입식, 비필수]

코로나19 검사설문지

검사일: 2021 년 월 일 [검사대상자가 작성합니다] 회사명:
이 름		나 이		생년 월일
전화 번호	* 결과안내를 위해 연락 가능한 본인 핸드폰 번호로 기재해 주세요			성별	□ 여 □ 남
현재 증상이 있는 경우 아래 해당하는 증상에 표시 해 주세요. □ 기침 □ 가래 □ 인후통 □ 호흡곤란 □ 근육통 □ 두통 □ 오한 □ 미각소실 □ 후각소실 □ 기타(직접 기술 )

[접수처 또는 채취실 담당자가 작성]

아래부분은 접수처(채취실)에서 작성합니다.

비인두도말 PCR     □ 타액 PCR

□  신속항원검사( □ 음성  □ 양성 →  2차 비인두후두도말 PCR   □ 시행   □ 미시행)

* 신속항원검사 양성인 경우 2차 PCR 검사 시행여부 표시